個人情報使用同意書

　　私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の

　範囲内で使用することに同意します。

記

１　使用する目的及び場合

　　　事業者が、介護保険法に関する法令に従い、通所介護計画に基づいて利用者様へのより良いサービスの提供・指定居宅サービス等を円滑に実施するため、介護支援専門員並びに医療機関等に対し必要な場合に使用する。

２　使用にあたっての条件

　ア　個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供

　　の際には関係者以外に漏れることのないよう、細心の注意を払うこと。

　イ　事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容について記録しておくこと。

３　個人情報の内容

　ア　氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者が通所介護サービスを行うために必要な、利用者やその家族個人に関する情報

　イ　その他利用者及びその家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、

　　または識別されうる情報

４　使用する期間

　　デイサービスセンター幸寿苑　と私（または代理人）の間に交わされた利用契約書に定めた期間に限るものとし、利用契約が解消された後は私（利用者）及び家族に関する個人情報の使用は認めない。

　　　　　　　　　　　　　　　　利用者　　氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　代理人　　氏名　　　　　　　　　　　　　印

有限会社　　弥久

代表取締役　坂入　久詞　殿